Пневмония нижней доли правого легкого у детей

Пневмония нижней доли правого легкого у детей

Спектр микробных факторов может быть весьма широким, но преобладают несколько — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. К развитию пневмоний приводят грипп, парагрипп, адено- и метапневмо-, респираторно-синцитиальный вирусы.

Не путаемся в диагнозе

Способы проникновения возбудителя в легкие:

  • аспирация в дыхательные пути секрета ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенный;
  • контагиозный.

Только два первых — основные. В развитии пневмонии немаловажны механические факторы защиты (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, мукоцилиарный клиренс), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Нарушение баланса между агрессией и защитой, по-видимому, и служит толчком для начала воспалительного процесса в легких.

Устойчиво разделение пневмоний на 2 группы: вне- и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).
Диагностика классической формы не вызывает особых трудностей: острое начало, кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких — даже неопытный доктор заподозрит заболевание и назначит рентгенологическое исследование. Изменения на рентгенограмме (инфильтрация в легочной ткани) подтверждают диагноз. В последнее время нередки пневмонии с малосимптомным и даже бессимптомным течением, что требует особого внимания врача, чтобы исключить туберкулез и рак легких.

Случай из практики. Больная М., 42 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на общее недомогание, потливость. Анамнез без особенностей. При физикальном исследовании изменений не обнаружено. Общие анализы крови и мочи в норме. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки — сегментарная инфильтрация в нижней доле правого легкого (S6). С диагнозом «пневмония» М. направили в стационар. Отсутствие ярких клинических проявлений и изменений лабораторных данных вызвало сомнение в правильности диагноза, однако и после дополнительного обследования (анализ мокроты на КУБ, компьютерная томография органов грудной клетки) других заболеваний не было обнаружено. Вопрос разрешил курс стандартной антибактериальной терапии: в результате самочувствие нормализовалось, инфильтрация на рентгенограмме ОГК исчезла.

Случай из практики. Больной З., 53 года. При выполнении ежегодной флюорографии выявлено затемнение в нижней доле левого легкого. Пациента направили в клинику с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония». При осмотре жалоб нет. Курит более 30 лет. Работает водителем. В легких при аускультации слева дыхание ослаблено. Перкуторный звук над легкими не изменен. СОЭ увеличено до 35 мм/час.

На рентгенограмме ОГК — обширное затемнение в нижней доле левого легкого. Расхождение клинико-анамнестических данных с типичной рентгенологической картиной стало основанием для проведения бронхоскопии — выявлена экзофитно растущая опухоль в нижнедолевом бронхе слева с обтурацией просвета. При гистологическом исследовании — мелкоклеточный рак легких.

Под воспалением может скрываться широкий спектр нарушений: тромбоэмболия легочной артерии, патология сердца, системные заболевания соединительной ткани, крови и др.
Клиническая картина имеет особенности при различных формах пневмонии (долевой и очаговой). Для первой характерно бурное начало с максимальной выраженностью симптомов. Очаговая (бронхопневмония) часто развивается постепенно, наслаиваясь на ОРВИ.

Для диагностики из лабораторных исследований необходим, прежде всего, общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

После уточнения диагноза важно оценить тяжесть заболевания, наличие осложнений или предусмотреть возможный их риск. Ныне допустимы две градации: тяжелая и нетяжелая пневмония. Что касается осложнений, то список их внушительный; одни весьма выражены и угрожают жизни больного (септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), другие могут определяться лишь специальными методами исследования, но также очень серьезны.

Тактика обследования и лечения больных с пневмониями избирается на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом; с 2012 года действуют новые (приказ Минздрава от 05.07.2012 № 768).

Перед врачом неизбежно встает вопрос о месте лечения: амбулаторно или в стационаре? Больные с тяжелой формой пневмонии нуждаются в госпитализации.

Согласно клиническим протоколам выделяют «малые» и «большие» критерии тяжелого течения «воспаления легких».

«Большие» критерии:

  • потребность в искусственной вентиляции легких;
  • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений — увеличение размеров инфильтрации свыше 50% в течение 2 суток;
  • септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
  • острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины более 7 ммоль/л
  • при отсутствии хронической почечной недостаточности).
Читайте также:  Причины запоров у детей 2 лет комаровский

«Малые» критерии:

  • частота дыхания (30 за 1 мин. и более);
  • нарушение сознания;
  • SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии);
  • парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст.;
  • систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
  • двустороннее или многоочаговое поражение легких;
  • полости распада, плевральный выпот.

Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск летального исхода. В таких случаях речь идет о неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачу, не имеющему возможности обследовать больного (амбулаторный этап), надо обратить внимание на два момента: одышку (в покое или при минимальной нагрузке) и снижение артериального давления. Когда данные признаки налицо, нужно как можно скорее доставить человека в медучреждение.

  • Пневмония может быть нетяжелой, но все же предпочтительно госпитализировать больных в следующих случаях:
  • возраст старше 60 лет;
  • сопутствующие заболевания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и застойная сердечная недостаточности, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная патология);
  • неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
  • беременность.

На решение о госпитализации влияет отсутствие адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.

Антибиотик подбираем эмпирически

Антибактериальная терапия — главное в лечении пневмоний. Удачное назначение препарата почти всегда определяет благоприятный исход. К сожалению, задача своевременной и точной этиологической диагностики остается нерешенной. Поэтому, как и раньше, сохраняется эмпирический подход. На выбор антибиотика влияют тяжесть пневмонии, возраст человека, сопутствующие заболевания, ряд других факторов.

Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующей патологии, то антибиотики выбора — амоксициллин и/или макролиды внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин/клавулановая кислота; макролиды: азитромицин или кларитромицин внутрь. Оценка действенности антибактериальной терапии — через 48–72 часа (снижение температуры до нормальной или субфебрильной, улучшение общего самочувствия). Когда стартовый курс не дал эффекта, необходима госпитализация.

Случай из практики. Больной К., 27 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С. Есть влажные хрипы в нижней доле правого легкого при аускультации; увеличены острофазовые показатели; по данным рентгенологического исследования инфильтрация в нижней доле справа. Констатирована внебольничная пневмония в нижней доле справа. От госпитализации К. отказался по семейным обстоятельствам. Поскольку пневмония нетяжелая, назначено амбулаторно: амоксициллин 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день, ацетилцистеин, жаропонижающие, обильное питье. На третьи сутки положительной динамики нет: температура, кашель; более того, при движении стала появляться одышка. Больному вновь настоятельно рекомендована госпитализация, и на этот раз он согласился. Последующее стационарное лечение оказалось успешным.

Для лечения пневмонии среднетяжелого течения в стационаре назначают амоксициллин/клавулановую кислоту в/в в сочетании с азитромицином или кларитромицином либо цефалоспорины 3-го поколения в/м или в/в в сочетании с азитромицином. Антибиотики резерва: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, респираторные фторхинолоны.
При пневмонии тяжелого течения антибиотики выбора: цефотаксим или цефтриаксон — в/в + азитромицин в/в или кларитромицин, или карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем или имипенем/циластатин).

Если есть подозрение на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, следует предпочесть цефепим, имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.
Когда терапия неэффективна, есть подозрение на МRSA-инфекцию, назначают линезолид, или тейкопланин, или ванкомицин.
Используют и мукорегуляцию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, физиотерапевтические методы.

Случай из практики. Больной Н., 43 года. Доставлен в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Подобран на улице бригадой скорой помощи. Состояние при осмотре тяжелое. Сознание нарушено, сопор. Запах алкоголя. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы серые, гиперемия лица. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота дыханий — 30/мин. При аускультации в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. На рентгенограмме органов грудной клетки массивная субтотальная инфильтрация справа, участок инфильтрации слева в среднем легочном поле. В общем анализе крови лейкоцитоз до 30109/л, сдвиг формулы влево (20% палочкоядерных форм). Сатурация кислорода 78%. С диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония (справа субтотальная), тяжелое течение. ОДН2» больной определен в ОИТР. Назначена антибактериальная терапия (меропенем 2,0 в/в через 8 часов + клацид 0,5 в/в через 12 часов) на фоне комплексной терапии по поддержке гемодинамики, дезинтоксикации, мукорегуляции, оксигенотерапии. В течение следующих 2 суток состояние больного без динамики. Не было ее и на рентгенконтроле. Решено добавить к лечению левофлоксацин. Еще через 2 дня на рентгенограмме ОГК появились 2 участка деструкции в среднем легочном поле справа. Учитывая отрицательную динамику на рентгенограмме, высокую вероятность стафилококковой инфекции, и в частности MRSA (что впоследствии и подтвердилось при исследовании мокроты), вместо клацида доктор назначил тейкопланин 400 мг в/в. Последняя коррекция терапии положительно сказалась на динамике: нормализовалась температура, улучшилось общее состояние; больной переведен в отделение пульмонологии, где лечение успешно продолжено.

Читайте также:  Двигательные функции организма

В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная, а также пневмония у больных с иммунодефицитом.

Материал рассчитан на врачей-пульмонологов, терапевтов, общей практики.

Валерий Гриб, доцент 1-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник
, 26 сентября 2013

ТАСС-Досье. Пневмония (или воспаление легких) — острое респираторное инфекционное заболевание, вызывающее поражение легочной ткани. Несмотря на то, что заболевание распространено повсеместно, в наибольшей степени, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают дети и семьи в странах Южной Азии и Африки (южнее пустыни Сахара).

По данным Министерства здравоохранения РФ, в России в 2015 г. от пневмоний различного происхождения скончались 34 710 человек.

Согласно статистике ВОЗ, это заболевание является причиной смертности 15% детей в возрасте до 5 лет во всем мире (99% летальных случаев приходятся на слабо и среднеразвитые страны мира).

Для привлечения внимания к этой проблеме был учрежден Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day). Он проводится 12 ноября при поддержке ВОЗ, начиная с 2009 г. В этот день учреждения здравоохранения организуют профилактические мероприятия, проводят медицинские осмотры, волонтеры рассказывают людям о пневмонии, раздают информационные листовки и буклеты.

Симптомы

Проявления заболевания во многом зависят от возбудителя и объема поражения легочной ткани. Однако практически для всех видов пневмонии характерны общие симптомы: слабость и утомляемость, головная боль, озноб, резкий подъем температуры (при острой форме заболевания), кашель (в первые дни — сухой, затем становится влажным с обильным выделением мокроты с примесью крови), боль в грудной клетке (на стороне поврежденного легкого), одышка (чем больше очаг воспаления, тем она сильней), посинение кожных покровов.

Течение болезни, осложнения

Пневмония может протекать в острой, подострой (затяжной) или хронической формах, в тяжелых случаях не исключен смертельный исход. Смешанная вирусно-бактериальная инфекция отягощает течение болезни. В зависимости от вовлеченности легких в воспалительных процесс выделяют одностороннюю (когда поражено одно легкое) и двухстороннюю (оба легких) пневмонию.

Заболевание может привести к таким осложнениями, как плеврит, отек или абсцесс легких, острая сердечно-легочная недостаточность, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит, менингит, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.

Возбудители

Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы: преимущественно бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки и др.), вирусы (гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др.), редко грибки и паразиты (аскариды, стронгилоиды и др.).

В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества атипичных пневмоний, причиной которых становятся нехарактерные (атипичные) возбудители: например, вирусы и внутриклеточные бактерии легионеллы, микоплазмы, хламидии.

В легкие возбудитель чаще всего попадает при вдыхании, а также может проникать через кровь или лимфу из других очагов инфекции в организме. Кроме того, микробы могут быть занесены в легкие с частичками пищи и рвотными массами, случайно попавшими в дыхательные пути.

Читайте также:  Можно ли пить молоко при пневмонии

Группа риска

Вероятность возникновения пневмонии повышается при переохлаждении, респираторных заболеваниях, стрессе, переутомлении.

В группу риска входят маленькие дети (до 5 лет), пожилые люди (старше 65 лет), лица с ослабленной иммунной системой (например, больные сахарным диабетом, СПИДом, онкологическими заболеваниями и др.), с врожденными пороками бронхо-легочной системы, имеющие хронические заболевания (болезни сердца, пиелонефрит и др.), астматики, лежачие больные, а также курящие и злоупотребляющие спиртным.

Лечение

Основное лечение заболевания — медикаментозное. Назначаются антибиотики в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно (в зависимости от тяжести заболевания), антибактериальные и противогрибковые препараты (при выявлении бактериальной или грибковой инфекции). При необходимости больному прописываются иммуностимуляторы, муколитические и отхаркивающие препараты, витамины. Если возникает необходимость, могут назначаться ингаляции кислорода. В большинстве случаев при пневмонии необходима госпитализация пациента в стационар — отделение терапии или пульмонологии.

Во время острого периода болезни рекомендуется соблюдать постельный режим, употреблять теплое питье до 1,5-2 л в сутки (в виде чая с лимоном, морсов, соков), исключить из рациона жирную пищу и кондитерские изделия.

Профилактика

Универсальной прививки от пневмонии нет. Однако существуют вакцины, которые действуют в отношении определенных микроорганизмов: против пневмококка, некоторых типов стрептококка, кори и коклюша (в детском возрасте) и др. Учитывая то, что пневмония часто возникает как осложнение после гриппа, показаны ежегодные противогриппозные вакцинации.

Для профилактики следует вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и отдыхом, избегать стрессов.

Сегментарная пневмония у детей.

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастных групп и составляет около четверти среди острых пневмоний, характеризуется поражением одного или нескольких сегментов.

Сегментарная пневмония (Рис. 1) в отличии от очаговой вовлекает ткани всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза. Последнее обуславливает торпидность обратного развития легочных изменений и склонность к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу.

Рис. 1. Больная С., 11 лет. Острая сегментарная пневмония справа.

В клинике сегментарных пневмоний, возникают трудности в их распознавании, так как клинические признаки не всегда проявляются достаточно четко и в полном объеме. Клинические симптомы, такие как острое начало, подъем температуры до высоких цифр, отрывистый короткий кашель, жалобы на боль в животе или грудной клетке могут сопровождаться скудными физикальными данными. Рентгенологический метод исследования имеет решающее значение для выявления пневмоний и уточнения ее локализации и степени распространенности.

Рис. 2. Больной С., 6 лет. Острая правосторонняя полисегментарная пневмония.

В условиях детской поликлиники за 1995-1997г. в среднем на 517 рентгенподтвержденных острых пневмоний, сегментарных было 8, а за 1998г. — на 610 острых пневмоний выявлено 69 сегментарных (у детей школьного возраста 60, у дошкольников — 9.

В рентгенкабинет были направлены дети с диагнозом ОРВИ и острый бронхит, в некоторых случаях — острая пневмония. До рентгенологического исследования диагноз сегментарной пневмонии не был поставлен.

По частоте сегментарные пневмонии наблюдались в правом легком в следующем убывающем порядке: в сегментах 10-5-4-3-8, в левом легком — в сегментах 10-8-6-4. Частота поражения правого и левого легкого отмечалась почти в равной степени. Двусторонняя сегментарная пневмония наблюдалась в одном случае.

Во всех наблюдаемых случаях сегментарная пневмония заканчивалась при благоприятном течении за 14-15 дней. В период разрешения пневмонии тень воспалительной инфильтрации становится менее интенсивной и убывает вначале во внутренних, а затем в наружных участках сегмента. Последним рассасывается участок воспалительной инфильтрации расположенный перициссурально, со стороны междолевой щели.

Наряду с благоприятным течением сегментарной пневмонии наблюдались пневмонии с затяжным течением. По мнению Рачинского С.В. (1971г.) можно считать затяжной пневмонию в том случае, если она не рассасывается в течении трех недель. Затяжное течение сегментарных пневмоний без видимых осложнений должно быть предметом внимательного изучения в детской пульмонологии.

Проведенные наблюдения подчеркивают необходимость рентгенографии грудной клетки. На наш взгляд, при легком течении сегментарной пневмонии с целью уменьшения облучения детей, контрольную рентгенографию можно не производить.

Ссылка на основную публикацию
Пневмо 23 побочные действия
☆ Прививка от ПНЕВМОКОККОВОЙ инфекции ☆ Как перенесли, какие побочные действия выявили? ☆ ПНЕВМО 23: состав, противопоказания, инструкция, цена ☆...
Плотная соединительная ткань строение и функции
Соединительные ткани разнообразны по своему строению, так как выполняют опорную, трофическую и защитную функции. Они состоят из клеток и межклеточного...
Плотность паренхимы печени снижена что это
Печень – является важным органом, который не только принимает участие в процессе пищеварения, синтезируя желчь, но и выполняет функцию фильтрации...
Пневмония 9 сегмент
Сегментарная пневмония характеризуется распространением патологии в определенном сегменте парного органа, которая не выходит за пределы легочной ткани. Сегментарная пневмония Классификация...
Adblock detector