Что такое нейробластома забрюшинного пространства симптомы

Что такое нейробластома забрюшинного пространства симптомы

John J. Gregory, Jr.

, MD, Rutgers, New Jersey Medical School

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Нейробластома является наиболее распространенной формой рака у детей. Почти 90% нейробластом возникают у детей 5 лет. Большинство нейробластом возникают спонтанно, но 1-2%, очевидно, передаются по наследству. Некоторые маркеры (например, MYCN амплификация онкогена, гипердиплоидия, гистопатология) коррелируют с прогрессированием и прогнозом. Несмотря на то, что амплификация MYCN связана с прогрессированием заболевания и неблагоприятной природой, это также является прогностическим критерием выживаемости даже при отсутствии признаков высокого риска. Амплификация MYCN возникает примерно в 20% случаев.

Здравый смысл и предостережения

Нейробластома является наиболее распространенной формой рака у детей.

Нейробластомы могут локализоваться в брюшной полости (около 65%), грудной клетке (15–20%), шее, тазу или других местах. Нейробластома крайне редко встречается в качестве первичной опухоли ЦНС.

Большинство нейробластом производят катехоламины и могут быть диагностированы при повышенном содержании в моче продуктов распада катехоламинов. Нейробластомы обычно не вызывают тяжелую гипертензию, потому что эти опухоли обычно не выделяют адреналин. Ганглионейрома – полностью дифференцированный доброкачественный вариант нейробластомы.

От 40 до 50% детей имеют местнораспространенное заболевание на момент постановки диагноза, 50–60% на момент установления диагноза имеют метастазы. Нейробластома может метастазировать в костный мозг, кости, печень, лимфатические узлы или, реже, в кожу или мозг. Метастазы костного мозга могут привести к анемии и/или тромбоцитопении. Когда кровотечение в эти высоковаскуляризованные сосудистые опухоли вызывает быстрое снижение гемоглобина, также иногда возникает анемия.

Клинические проявления

Симптоматика нейробластомы зависит от локализации первичного очага и распространенности заболевания. Наиболее частыми симптомами являются боли в животе, дискомфорт и чувство сытости за счет образования в брюшной полости.

Некоторые признаки могут являться результатами метастазирования. Они включают боли в костях из-за ретробульбарных метастазов, периорбитальные экхимозы и экзофтальм из-за ретробульбарных метастазов, вздутие живота и дыхательные проблемы, связанные с метастазами в печени, особенно у детей. Дети с анемией могут быть бледными, а дети с тромбоцитопенией могут иметь петехии.

У детей иногда выражены очаговые неврологические дефициты или паралич из-за непосредственного распространения рака в позвоночный канал. У них могут также быть выражены паранеопластические синдромы, такие как мозжечковая атаксия, опсоклонус-миоклонус, водянистая диарея или гиперензия.

Синдром ROHHADNET (ожирение с быстрым началом и гипоталамической дисфункцией, гиповентиляцей, вегетативной дисрегуляцией и нейроэндокринными опухолями) является очень редким заболеванием, которое может быть связано с ганглионейробластомами и ганглионевромами в брюшной полости и легких.

Диагностика

Иногда аспирация костного мозга или биопсия плюс измерение промежуточных мочевых катехоламинов

Рутинное пренатальное УЗИ иногда выявляет нейробластомы. Пациентам, страдающим абдоминальными симптомами или образованиями, необходимо проведение КТ или МРТ. Диагноз нейробластомы затем подтверждают биопсией любых выявленных образований.

В качестве альтернативы, диагноз можно поставить без биопсии или хирургического удаления первичной опухоли, когда находят отличительные раковые клетки в аспирате косного мозга или при трепанобиопсии, и также наблюдается повышение содержания промежуточных продуктов метаболизма катехоламинов в моче. Эти методы диагностики обычно не используются, но могут быть полезны в ситуациях, когда биопсия и/или хирургическое вмешательство считаются рискованными из-за особенностей пациента или характеристик опухоли.

Ванилилминдальная кислота (ВМК), гомованилиновая кислота (ГВК) или обе в моче повышены у ≥ 90% пациентов. Можно применять суточный сбор мочи, но обычного исследования мочи обычно бывает достаточно. Если основное месторасположения нейробластомы надпочечник, то ее необходимо дифференцировать с опухолью Вильмса и другими почечными образованиями. Нейробластомы необходимо дифференцировать с опухоломя Вильмса, другими опухолями почек, рабдомиосаркомой, гепатобластомой, лимфомой и опухолями, происходящими из внешних половых органов.

Стадирование нейробластомы

Для оценки распространенности заболевания и исключения метастазов необходимы:

аспирация костного мозга и биопсия из нескольких узлов (как правило, двух задних подвздошных гребней);

остеосцинтиграфия или 131 I-метайодобензилгуанидиновое (МИБГ) сканирование

КТ или МРТ брюшной полости, малого таза и груди

КТ или МРТ черепа показаны, если симптомы или признаки предполагают метастазы в головном мозге.

Результаты этих тестов определяют стадию (степень распространения) заболевания. Международная классификация стадирования нейробластомы (International Neuroblastoma Staging System [INSS]) требует результатов операции для определения стадии. Международная система стадирования групп риска нейробластомы (International Neuroblastoma Risk Group Staging System [INRGSS]) использует визуализацию определенных факторов риска, а не хирургическое вмешательство для определения стадии нейробластомы.

Читайте также:  Валлекс стоматология на калужской

Нейробластома также имеет уникальную стадию, которую определяют как 4S (за INSS) или МС (за INGRSS), которая часто регрессирует спонтанно без лечения. Этот этап включает в себя детей

Стратификация риска при нейробластоме

При постановке диагноза, должны быть сделаны попытки получения достаточного количества опухолевой ткани для анализа индекса ДНК (отношение количества ДНК в опухолевой клетке к количеству в нормальной клетке; индекс ДНК, таким образом, является количественной мерой содержания хромосом) и амплификации онкогена MYCN. Эти факторы помогают определить прогноз и регулировать интенсивность терапии.

Классификация рисков комплексная; существуют две основные системы стратификации группы риска: один разработан Детской Онкологической Группой (Children’s Oncology Group) (COG), а другой INRGSS. Эти системы основаны на возрасте пациента, стадии, гистологии, амплификации MYCN и индексе ДНК. Кроме того, INRG учитывает в оценке хромосомную аберрацию 11q. В обеих системах эти факторы используются для распределения пациентов на низкие, средние и высокие категории рисков, которые помогают определить прогноз и направлять интенсивность лечения.

Прогноз

Прогноз нейробластомы зависит от возраста на момент постановки диагноза, стадии и биологических факторов (например, гистопатологии, плоидности опухолевых клеток у молодых пациентов, амплификации MYCN). У детей младшего возраста с локализованным заболеванием лечение дает наилучшие результаты.

Коэффициент выживаемости для групп низкого и умеренного риска составляет около 90%. Исторически сложилось так, что коэффициент выживаемости для группы высокого риска составлял 15%. С использованием более интенсивной терапии этот коэффициент увеличился до > 50%. А недавнее рандомизированное исследование показало, что интенсивная терапия в сочетании с иммунотерапией привела к 2-х летней бессобытийной выживаемости до 66%.

Нейробластома это опухоль, которая возникает из клеток нервной системы. Данная опухоль часто встречается у детей младше пяти лет, в том числе у грудных детей.

Около 2/3 всех нейробластом возникают в области живота, образуясь в нервной ткани надпочечников. Опухоль может также возникнуть в области шеи, грудной клетки и спины. Иногда опухоль начинает развиваться уже до рождения и в таких случаях ее можно обнаружить при помощи ультразвукового исследования.

У маленьких детей до года, у которых обнаружили нейробластому, прогноз лучше, независимо от степени болезни, чем у старших детей. Часть меньших по размеру нейробластом у маленьких детей могут самопроизвольно регрессировать, без какого-либо лечения. Важно, чтобы Вашему ребенку был поставлен верный диагноз, и он получил лечение в отделении онкологии-гематологии, где работают врачи, имеющие опыт в лечении нейробластом.

Нейробластомы обычно не вызывают симптомы или возникают симптомы, схожие с обычными болезнями. Могут наблюдаться такие симптомы, как понос, кровоподтеки, потеря аппетита, усталость и боли в костях, которые могут быть разными, в зависимости от локализации опухоли и возникших в других частях тела метастазов. Самыми частыми симптомами являются:

  • бугорки в животе, нижней части спины, на шее или в груди
  • боль в костях (вызванная распространением опухоли в кости)
  • темные круги под глазами или вокруг глаз
  • отекший, большой живот
  • трудности с дыханием
  • затрудненное глотание
  • слабость или паралич ног
  • время от времени наблюдаются температура, анемия и высокое давление

Нейробластома — самая распространенная экстракраниальная солидная опухоль у детей, заболеваемость которой составляет около 10 детей на 1 миллион детского населения до 15 лет, что составляет около 8% всех злокачественных новообразований у детей. Около 37% всех нейробластом диагностируются у детей до 1 года, и около 90% — у детей до 5 лет. К сожалению, в более, чем в половине случаев нейробластома диагностируется уже на распространенных или диссеминированных стадиях.

Лечение детей с диссеминированной нейробластомой группы высокого риска представляет собой наиболее сложную проблему и до настоящего времени остается нерешенной. В данной группе больных 5-летняя выживаемость крайне низкая и не превышает 15-20%, а 11-летняя не превышает 15%, несмотря на использование максимально агрессивных подходов к их лечению. В группе же ультравысокого риска 5-летняя выживаемость не более 5% . Несмотря на то, что в последнее десятилетие выживаемость возросла до 45–50% (включая пациентов с III стадией заболевания), стало наблюдаться развитие рецидивов и в более поздние сроки . В этой связи требуется поиск новых подходов в лекарственной терапии: разработка программ лечения и применения препаратов таргетного и эпигенетического действия. Остается нерешенным вопрос объема хирургического вмешательства у пациентов с нейробластомой группы высокого риска.

В связи с очень плохим прогнозом, лечение нейробластомы группы ультравысокого риска включает в себя все возможные существующие на данный момент терапевтические и хирургические опции. Все современные протоколы лечения включают следующие фазы:

  • индукция — минимум 5–6 курсов химиотерапии и операция;
  • консолидация — высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и лучевая терапия на первичную опухоль (иногда на солитарные резидуальные метастатические очаги);
  • ЛТ;
  • биотерапия.
Читайте также:  Новорожденный ребенок вздрагивает во сне и просыпается

Таким образом, для группы высокого риска результаты продолжают оставаться крайне неудовлетворительными, несмотря на использование всего арсенала, имеющегося в распоряжении детского онколога. Совершенствование подходов к лечению этой группы больных является одной из основных задач в детской онкологии. Причем, всевозможные проводимые высокоинтенсивные программы не принесли должного результата, что диктует абсолютно новые подходы в лечении этой группы пациентов за счет внедрения в программу современных препаратов эпигенетической и молекулярно-генетической направленности.

В настоящем исследовании предусмотрена интенсификация индуктивной терапии без увеличения органной токсичности за счет параллельного воздействия на опухолевые клетки эпигенетических агентов (5-азацитидин). Короткая индукция позволит избежать формирования резистентности опухоли. В программе предусмотрены менее токсичные курсы перед операцией и сбором клеток, а так же, принцип «оптимального подхода» к удалению опухоли за счет увеличения дозовой интенсивности протокола. Длительный расщепленный режим высокодозной химиотерапии (ВХТ) с эпигенетическими агентами потенциально предусматривает пролонгированное воздействие на делящуюся фракцию опухолевых клеток с модификацией чувствительности опухоли. Кроме того, эпигенетическая терапия с включением ингибиторов протеасом (бортезомиб) будет включена в программу лечения больных, у которых не отмечено санации костного мозга после 3 курса индукции.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ
При постановке диагноза
Обязательные (без них больной НЕ может быть включен в протокол)
1. Физикальный осмотр
2. УЗИ брюшной полости, забрюшинных л/у, печени, малого таза, периферических лимфатических узлов (с оценкой объема первичной опухоли). При поражении заднего средостения или малого таза-УЗИ соответствующих зон
3. Компьютерная томография брюшной полости с в/в контрастированием (с оценкой объема первичной опухоли). При поражении заднего средостения или малого таза-КТ с в/в контрастированием соответствующих зон
4. Компьютерная томография органов грудной клетки
5. Компьютерная томография головного мозг с контрастированием (может быть сделана в течение первого курса ХТ)
6. Радиоизотопное исследование с MIBG I 123 *
*в случаях, когда радиоизотопное исследование с MIBG I123невозможно провести по объективным причинам (выходные, праздничные дни, отсутствие поступления РФП в связи с остановкой производства), допускается проведение сканирование костей с Tx99 с рентгенологическим контролем (рентгенография, КТ) всех подозрительных на метастазы очагов. В этих случаях сканирование с MIBG I123должно быть произведено при первой возможности (на фоне или после 1-го курса ХТ)
7. Пункция костного мозга не менее чем из 5-х точек (передние и задние верхние ости подвздошных костей справа и слева, грудина):

  • цитологическое исследование;
  • иммунофенотипирование (1 мл костного мозга в пробирку с ЭДТА, по возможности из нескольких точек в одну пробирку)

8. Биопсия опухоли с целью:

  • цитологического и морфологического исследования биоптата опухоли;
  • молекулярно-генетического исследования опухолевого материала и криоконсервации опухолевой ткани.

9. Определение группы крови, резус фактора, исследования на гепатиты В (минимум-HBs антиген) и С (минимум- HCV-антитела), RW, ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ)
10. Общий анализ крови
11. Определение содержания глюкозы, общего белка, альбумина, билирубина общего и прямого (непрямого), мочевины, креатинина, АСT, AЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na +,K +, Са +,Cl- в сыворотке крови
12. ЭКГ (ЭХО-КГ желательна)
13. Общий анализ мочи,
14. Уровень нейрон-специфической энолазы
15. Осмотр офтальмолога (глазное дно)
*молекулярно-генетическое исследование и криоконсервация ткани опухоли проводится в рамках научно-исследовательского протокола

4.1.2. Вспомогательные
1. Рентгенография или компьютерная томография участков поражения костей при необходимости дифференциального диагноза между поражением костного мозга или костей по результатам исследования с MIBG I 123
2. УЗИ метастатических очагов (по показаниям или для проведения их биопсии и т.п.)
3. МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли (если необходимо для решения вопроса о планировании и предполагаемом объеме хирургического вмешательства

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОТОКОЛА

Протокол предназначен для лечения первичных пациентов с диссеминированной нейробластомой в возрасте старше 18 месяцев с поражением костей. Пациенты старше 18 месяцев с метастатическим поражением внутренних органов, но без поражения костей, могут быть включены в данный протокол по решению кураторов программы. Обязательным условием включения в программу является полный комплекс обследования, проведенный для первичной диагностики (см. раздел 4 данного протокола) и соответствие критериям включения в протокол. Пациенты, полностью соответствующие критериям включения, формируют основную группу протокола и получают программное лечения. Предусматривается, что пациенты, получившие не более 1-2 курсов внепрограммной химиотерапии по другим программам, но соответствующие всем другим критериям включения, могут лечиться по схеме данного протокола с некоторыми изменениями и формировать группу сравнения. Данные пациенты получают индуктивную терапию без 5-азацитидина в первых 2-х курсах. Решение о включении данных пациентов в группу сравнения принимается консилиумом с участием не менее 3-х членов Рабочей группы протокола STEp-NB-2018.

Читайте также:  Какие овощи можно есть при жкб

На этапе индукции все пациенты основной группы получают 5 курсов (предусмотрен 6 курс для пациентов основной группы и группы сравнения с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной опухоли и/или метастатических очагах перед этапом консолидации ввиду технических проблем по заказу РФП) программной ХТ, первые 2 курса ХТ топотекан-циклофосфамид проводятся с включением эпигенетического агента 5-азацитидина. Пациенты, включенные в группу сравнения, первые два курса химиотерапии получают без введения 5-азацитидина. После 3-го курса ХТ всем пациентам проводится оперативное вмешательство на первичной опухоли с целью получения биологического материала для молекулярно-генетического исследования и криоконсервации образцов опухолевой ткани. Интервал между курсами химиотерапии не должен превышать 28 дней, оптимальный интервал — 21 день от начала предыдущего курса ХТ до начала последующего.

Забор периферических стволовых клеток (ПСК) производится не ранее, чем после 3-го курса ХТ. Для пациентов с начальным метастатическим, цитологически доказанным поражением костного мозга забор ПСК должен быть отсрочен до момента санации костного мозга, подтвержденного пункцией (не менее чем из 5-х точек), на протяжении 2-х курсов ХТ подряд. Если костный мозг остается пораженным после 3-го курса ХТ, то 4-й курс ХТ проводится с добавлением бортезомиба (Велкейд). При сохранении поражения КМ после 4-го курса ХТ дальнейшая тактика лечения пациента определяется консилиумом с участием не менее 3-х членов Рабочей группы протокола STEp-NB-2018. Порядок мобилизации и сбора ПСК определяется Разделом 8 данного протокола.

Хирургический этап лечения проводится строго после 3 курса химиотерапии (см. Раздел 7 данного протокола). Целью проведения хирургического этапа является циторедукция и получение опухолевого материала для молекулярно-генетического исследования и криоконсервации. Учитывая, что степень радикальности удаления первичной опухоли при диссеминированной нейробластоме не влияет на показатели общей и безрецидивной выживаемости, объем оперативного вмешательства выбирается таким образом, чтобы удалить максимально возможный объем опухоли, но быть при этом максимально щадящим и минимально калечащим. Необходимо учитывать риск развития интра- и послеоперационных осложнений с тем, чтобы они не влияли негативно на увеличение интервалов между курсами ХТ. Послеоперационный курс должен быть начат с интервалом не более, чем в 28 дней от 3-го курса ХТ. Эндоскопическая операция возможна при условии, что она обеспечивает взятие опухолевого материала в достаточном объеме для последующих молекулярно-генетических и гистологических исследований.

Консолидация проводится после 5-ти курсов (предусмотрен 6 курс ХТ у пациентов основной группы и группы сравнения с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной опухоли и/или метастатических очагах перед этапом консолидации ввиду технических проблем по заказу РФП) индуктивной ХТ и оперативного вмешательства, и включает в себя этап высокодозной химиотерапии с включением эпигенетического агента 5-азацитидина и MIBG I 131 -терапию. Все пациенты на этапе консолидации подразделяются на 2 группы (как в основной группе, так и в группе сравнения) в зависимости от степени накопления MIBG I123 в остаточной опухоли. Для группы с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной остаточной опухоли режим кондиционирования включает в себя проведение MIBG I 131 -терапии с последующим назначением 5-азацитидина, треосульфана и мелфалана. Для группы со слабым накоплением (отсутствием накопления) РФП или для первично MIBG I 123 -негативных опухолей проводится 14-дневный химиотерапевтический режим кондиционирования, включающий в себя расщепленное по времени введение 5-азацитидина и треосульфана, в комбинации с мелфаланом. На «д0» производится трансплантация аутологичных ПСК.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область первичной опухоли и метастазы проводится после восстановления показателей кроветворения по окончанию фазы консолидации. Ориентировочные сроки начала ДЛТ не позднее 45 дня от трансплантации ГСК (д «0»). ЛТ проводится в разовой дозе 1,8 Гр/сутки, 5 дней в неделю, до суммарной дозы на первичную опухоль 30,6 Гр.

Никакой поддерживающей терапии (биотерапия, иммунотерапия и т.п.) после фазы консолидации и ДЛТ пациентам в протоколе не проводится. Осуществляется плановое наблюдение согласно протоколу.

Ссылка на основную публикацию
Что такое дисграфия у детей 8 лет
О том, что скрывается под этим термином, мы побеседовали с Ольгой Пономаревой, учителем-логопедом МУ «Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи»....
Что такое аневризма сосудов головного мозга симптомы
Аневризма сосудов головного мозга – это расширение одного или нескольких сосудов головного мозга. Данное состояние всегда сопряжено с высокими рисками...
Что такое антиоксиданты и для чего они нужны в организме человека
Уникальные вещества, необходимые для человеческого организма – антиоксиданты. Они обладают способностью противостоять молекулам оксидантам, нейтрализуя их негативное действие. Содержатся вещества...
Что такое еср анализ
Эозинофильный катионный белок – один из показателей анализа крови. По его концентрации врачам удается судить о наличии аллергической реакции в...
Adblock detector