Что лучше ингибиторы или блокаторы

Что лучше ингибиторы или блокаторы

Что они делают

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) блокируют действие ангиотензина IIгормона, в норме вырабатываемого почками. Посредством блокирования действия ангиотензина II блокаторы рецепторов ангиотензина II расслабляют кровеносные сосуды, что снижает артериальное давление. Это означает, что сердцу нет необходимости усиленно работать, чтобы протолкнуть кровь по телу.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают действие, похожее на действие ингибиторов АПФ. Поскольку они стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, их оставляют для пациентов, не переносящих ингибиторы АПФ.

Какова ожидаемая от них польза?

На практике доказано, что применение БРА снижает частоту случаев госпитализации при сердечной недостаточности, повышает продолжительность жизни, переносимость физической нагрузки и качество жизни в целом.

Побочные эффекты

Побочные эффекты встречаются крайне редко. В отличие от ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II не вызывают сухого кашля. Но в других отношениях побочные эффекты ингибиторов АПФ и БРА одни и те же. Сюда входит головокружение, общий симптом для всех снижающих артериальное давление лекарств. Но вашему сердцу легче функционировать при низком давлении. При приеме этих препаратов ваше артериальное давление будут регулярно измерять.

Как и ингибиторы АПФ, БРА могут повлиять на функцию почек и увеличить уровень калия. Ваш врач будет регулярно отслеживать уровень калия.

Важные советы

Ваш врач может посоветовать вам принять первую дозу блокатора рецепторов ангиотензина II, перед тем как лечь в постель, с тем чтобы попытаться предотвратить головокружение. Головокружение обычно сопровождает прием любого лекарства, снижающего артериальное давление, но ваше сердце при пониженном давлении функционирует лучше.

Если вы испытываете головокружение утром, попробуйте совершить около десяти движений ногами вперед-назад, прежде чем вставать. Или, возможно, вы найдете полезным свесить ноги с кровати, прежде чем присесть, а затем около минуты посидеть на краю кровати, прежде чем встать. Следует избегать быстрого вставания, как из положения сидя, так и из наклонного положения, поскольку это может вызвать головокружение. Не торопитесь, позвольте вашему телу приспособиться.

Какие гипотензивные лишь навредят, а какие реально вылечат гипертонию

Наверное, нет ни одной другой группы лекарств, в которой было бы так много препаратов. К тому же большинство средств имеет добрый десяток аналогов, что сеет среди антигипертензивных хаос, здравому уму малоподвластный.

Но ум хорошего кардиолога и профессионального фармацевта может постигнуть и не такой лекарственный ералаш.

«Много» — не значит «хорошо»

Разнообразие антигипертензивных препаратов во многом связано с тем, что сегодня наряду с современными продолжают использоваться средства, которыми лечились наши бабушки. К счастью, применяются они достаточно редко, но, тем не менее, смуту в лечение гипертонии вносят. К тому же следует учитывать, что в российских аптеках до сих пор можно запросто купить любой антигипертензивный препарат без рецепта врача.

А это значит, что самолечение гипертонической болезни, которое нельзя назвать иначе, чем «самомучение», продолжает процветать и приносить горькие плоды.

Но неужели есть большая разница, как и чем снижать давление: главное же, чтобы тонометр показывал норму или приближенные к ней цифры?

Конечно, есть, и вот почему.

Дело в том, что многие антигипертензивные препараты приводят к резкому снижению давления. Это не лучшим образом сказывается на самочувствии больного, однако есть последствия гораздо более серьезные.

Если постоянно принимать эти лекарства, эластичность сосудистой стенки, регулярно напрягающейся и расслабляющейся, снижается. В результате развиваются (или быстро прогрессируют) заболевания сердца и сосудов — наиболее опасные осложнения гипертонии.

К препаратам, обладающим резким сосудорасширяющим эффектом, относятся любимые многими поколениями гипертоников адельфан и клонидин.

Менее мощное действие на сосуды оказывают дешевые бендазол и его комбинация с папаверином, метамизолом и фенобарбиталом (андипал).

Эти средства уменьшают сердечный выброс и при длительном применении ухудшают показатели ЭКГ.

А растительные гипотензивные препараты, например раунатин, и вовсе рассматривать всерьез не приходится: лекарствам, возраст которых уже перевалил за шестой десяток, уже давно найдена более эффективная и безопасная альтернатива.

Шесть групп

Я перечислила далеко не все гипотензивные препараты, которые продолжают выпускаться и применяться, несмотря на серьезные недостатки и побочные эффекты. Их так много, что я боюсь запутать читателя окончательно.

Гораздо проще назвать те средства, которые во всем мире признаны препаратами выбора для лечения гипертонии.

Они относятся к шести фармакологическим группам:

  • Мочегонные , или диуретики (гидрохлортиазид, индапамид).
  • Бета-блокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.).
  • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин, фелодипин и др.).
  • Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл и др.).
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и др.).
  • Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, урапидил и др.).

Механизм действия каждой из этих групп различен и достаточно сложен:

Мочегонные препараты (диуретики) увеличивают выведение из организма солей и воды. В результате содержание натрия в стенке сосудов снижается, что препятствует сужению сосудов и повышению артериального давления.

Бета-блокаторы работают за счет блокирования так называемых β1-адренорецепторов, расположенных в сердце. Это приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений и снижению давления.

Действие блокаторов кальциевых каналов основано на способности блокировать прохождение ионов кальция внутрь клетки, что позволяет снизить тонус сосудов, расширить их просвет и улучшить кровообращение в них.

Читайте также:  Профилактика гриппа вакцинация против гриппа

Ингибиторы АПФ блокируют ангиотензинпревращающий фермент, который превращает ангионтензин I в ангиотензин II, оказывающий мощное сосудосуживающее действие.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II действуют на тот же механизм, что и ингибиторы АПФ, но на более поздний его этап.

Альфа-адреноблокаторы снижают давление, уменьшая спазм сосудов.

Кстати, разницы в эффективности между ними практически нет.

Из ряда препаратов выбиваются нифедипин и каптоприл, которые можно принимать как средства скорой помощи для быстрого снижения давления.

Кроме того, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ определенно снижают риск развития сердечно-сосудистых катастроф, вероятность которых значительно возрастает при гипертонии.

Как правило, гипотензивный эффект длится 12, а иногда и 24 часов, что позволяет принимать лекарства два или один раз в сутки. Однако далеко не всегда удается справиться с гипертонией с помощью одного препарата.

Когда один в поле не воин

Назначая гипотензивное средство, врач должен стремиться обойтись минимальной дозой.

Если приходится повышать дозировку из-за недостаточного антигипертензивного эффекта, следует задуматься о введении второго лекарства — априори безопасней считается принимать два препарата в минимальных дозах, чем один в максимальной.

По статистике, больше половины больных не достигают целевых показателей давления с помощью одного средства.

Комбинированная терапия гипертонии может осуществляться как с помощью уже готовых, комплексных препаратов (например, периндоприл + индапамид, лизиноприл + гидрохлортиазид и т. д.), так и за счет сочетания двух разных средств.

Однако сочетать тоже нужно с умом — существуют стандартные схемы, доказавшие свою рациональность.

Всемирная организация здравоохранения предлагает использовать пять комбинаций:

  • диуретик + бета-блокатор; диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);
  • блокатор кальциевых каналов + бета-блокатор;
  • блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ;
  • альфа-блокатор + бета-блокатор.

Правильная терапия

Следует отметить, что даже самый квалифицированный врач вряд ли с первого визита пациента сможет подобрать оптимальную схему лечения гипертонии. Процесс этот подчас длительный и скрупулезный.

Больной должен регулярно вести дневник артериального давления и отмечать, как прием препаратов влияет на его показатели.

Доктор, анализируя первичные результаты, корректирует дозу или при необходимости вводит еще одно средство.

Так продолжается до тех пор, пока эффект не будет достигнут. Конечная цель гипотензивной терапии — это не быстрое снижение повышенного давления, а недопущение его подъема.

У больного гипертонией, получающего адекватное лечение, артериальное давление должно всегда оставаться в норме. К тому же у тех, кто лечится правильно, снижается риск инфаркта на инсульта на а сердечной недостаточности — более чем наполовину. А значит, с современными «таблетками от давления» можно продолжать радоваться жизни, несмотря на гипертонию.

Н.В. Стуров
РУДН, Москва

Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение.

Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых частых хронических заболеваний, с которыми встречаются врачи в повседневной практике. Согласно результатам скрининговых исследований, распространённость АГ среди взрослого населения России составляет 39-40 % [1, 2]. К сожалению, лишь около 60 % пациентов принимают антигипертензивные препараты, а эффективно лечатся от АГ только 21,5 % больных [2]. При этом известно, что стабильно повышенное артериальное давление (АД) считается важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые лидируют среди причин смертности населения (57 % по состоянию на 2007 г.) [3] и, в конечном счете, являются одной из причин низкого уровня продолжительности жизни.

Этиология и патогенез АГ
АГ считается многофакторным заболеванием. Большая роль отводится генетическим нарушениям в регуляции тонуса ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем (САС), нарушению водно-солевого обмена, метаболизма жиров и углеводов, перенапряжению центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса в условиях стресса, снижению барорефлекторного контроля АД [4]. В результате развивается стойкое повышение периферического сосудистого сопротивления (ПСС), которое ведёт к увеличению сердечного выброса, инициирует процесс гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Гипертрофированный миокард имеет более плохое кровоснабжение, меньшее число коллатералей, что предрасполагает к развитию ишемии и инфарктам. Из-за изменения в геометрической конфигурации нарушается внутрисердечная гемодинамика, появляются турбулентные токи крови и повышается риск тромбообразования. Помимо этого, ангиотензин II стимулирует процесс фиброза в гипертрофированном миокарде. В результате описанных изменений постепенно снижается насосная функция ЛЖ, ухудшается системный кровоток и развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Значительные морфо-функциональные изменения претерпевают почки. При длительно существующей АГ нарушается процесс фильтрации. Гипертонус РААС ведёт к избыточной стимуляции ангиотензином II почечных сосудов и паренхимы. В результате повышается тонус выносящих артериол почечных клубочков, что ведёт к увеличению гидравлического давления и повреждению фильтрационного аппарата клубочков. Процесс усугубляется из-за разрастания мезангия клубочков. В результате развивается нефропатия с микро- и макроальбуминурией и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови [5].
Сбор анамнестических данных, проведение лабораторных исследований и определение степени поражения органов-мишеней при диагностике заболевания помогает определиться с выбором тактики лечения АГ, в частности, при подборе рациональной фармакотерапии (см. табл. 1, 2).

Немедикаментозное лечение АГ
Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам вне зависимости от тяжести АГ и назначенной фармакотерапии. Суть заключается в формировании здорового образа жизни и в модификации факторов риска [7]. При правильном подходе немедикаментозное лечение способствует снижению АД, усиливает действие антигипертензивных средств, а также играет роль в первичной профилактике осложнений АГ.
Прежде всего, следует настаивать на отказе от курения, поскольку оно поддерживает АД постоянно повышенным (особенно в сочетании с употреблением кофе, алкоголя или на фоне психоэмоционального стресса) и является фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. Необходимо указывать на канцерогенность табачного дыма.
Регулярный приём алкоголя способствует повышению АД и снижает эффект антигипертензивных средств. Учитывая склонность населения к чрезмерному употреблению алкогольных напитков, целесообразно рекомендовать полный отказ от их употребления. В отдельных случаях можно разрешить употребление не более 20-30 г чистого спирта в сутки для мужчин, что соответствует 60-70 мл водки, 230-250 мл сухого вина или 600-660 мл пива; обязательно несколько дней в неделю должны быть безалкогольными (дозы алкоголя для женщин меньше в 2 раза) [4, 6].
Одним из ключевых алиментарных факторов, ведущих к развитию АГ, является чрезмерное потребление поваренной соли [1, 9]. В норме её суточное количество не должно превышать 5-5,5 г (1 чайная ложка). Следует помнить, что готовые хлебобулочные и колбасные изделия уже содержат много поваренной соли.
Диета, направленная на уменьшение массы тела, приводит к снижению АД у большинства больных с избыточной массой, а также корригирует гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень атерогенных липидов [10]. Наиболее благоприятный эффект наблюдается при параллельном увеличении физической активности.
Регулярные физические тренировки способствуют снижению тонуса САС, а следовательно, и АД в пределах 5-10 мм рт. ст. (что соответствует эффекту одного антигипертензивного препарата). Помимо этого, регулярные физические нагрузки положительно влияют на уровень липидов крови, повышают чувствительность тканей к глюкозе [11, 12].
Пациентам следует избегать стрессовых ситуаций, эмоциональных перегрузок, полноценно использовать для отдыха выходные дни и отпуска, тратить достаточно времени на сон (продолжительность ночного сна должна составлять не менее 8 часов).

Читайте также:  Наталья антонова личная жизнь муж дети фото

Медикаментозное лечение АГ
В настоящее время для длительного лечения АГ используют 7 классов антигипертензивных средств [4], причём наиболее широко – только первые пять (см. табл. 3):
1. Диуретики.
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).
3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).
4. b-Адреноблокаторы (БАБ).
5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК).
6. a1-Адреноблокаторы.
7. Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов).

α1-Адреноблокаторы (доксазозин, празозин) блокируют α1-адренорецепторы гладкомышечных клеток артерий, что ведёт к снижению ПСС и АД. При их использовании имеется риск развития гипотонии первой дозы, компенсаторной тахикардии, учащения мочеиспускания (блокирование α1А-рецепторов в простатической части уретры) [13]. Этим препаратам можно отдать предпочтение при сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) тормозят активность сосудодвигательного центра и САС, в результате снижается ПСС, сердечный выброс АД. Следует помнить, что при совместном использовании с БАБ эти препараты могут усилить брадикардию и замедлить атриовентрикулярную проводимость [14]. Перспективы терапевтического использования агонистов имидазолиновых рецепторов требуют дальнейшего изучения, несмотря на эффективный контроль АД при их применении.

Диуретики
Для длительного лечения АГ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид и др.); петлевые диуретики (фуросемид, торасемид и др.) применяют для купирования гипертонических кризов. Механизм антигипертензивного действия диуретиков связан со способностью препаратов снижать объём циркулирующей жидкости. В результате уменьшения нагрузки жидкостью снижается ПСС и уровень АД. Гипотензивное действие диуретиков дополняется способностью уменьшать реакцию артерий на воздействие естественных вазопрессоров – адреналина и ангиотензина II [17].
Тиазидным и тиазидоподобным диуретикам отдают предпочтение при изолированной систолической АГ у лиц старшего возраста, при сопутствующей ХСН, женщинам с АГ в перименопаузальном периоде. Диуретики удобно добавлять к уже назначенным антигипертензивным средствам для достижения целевого уровня АД [18].
Помимо нарушений в электролитном балансе, которые наблюдаются только при назначении высоких доз диуретиков, тиазиды имеют нежелательные метаболические эффекты – способны негативно влиять на уровень липидов крови, глюкозы, повышать уровень мочевой кислоты. При длительном применении тиазиды немного замедляют скорость почечного кровотока.
В отличие от тиазидов, индапамид (относится к тиазидоподобным диуретикам) не повышает содержание липидов и не изменяет параметры углеводного обмена даже у лиц с сахарным диабетом (СД) [19]. Препарат обладает способностью блокировать кальциевые каналы гладкомышечных клеток артерий, что обеспечивает дополнительное сосудорасширяющее действие. В отличие от тиазидов, индапамид ускоряет клубочковую фильтрацию. Индапамид обладает нефропротективными свойствами, сравнимыми с ингибиторами АПФ: препарат снижает микроальбуминурию и препятствует тем самым прогрессированию нефропатии при СД 2 типа [20].

Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл и др.) блокируют синтез ангиотензина II. В итоге снижается активность РААС как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (в почках, головном мозге, миокарде). Ингибиторам АПФ отдают предпочтение при наличии у больных АГ постинфарктного кардиосклероза, ХСН, СД, нефропатии.
В отсутствии ангиотензина II наблюдается снижение ПСС, пред- и постнагрузки на сердце. При наличии гипертрофии ЛЖ начинается процесс её обратного развития, улучшается внутрисердечная гемодинамика, тормозится процесс фиброза миокарда (кардиопротекция) [21]. В почках наблюдается снижение гидравлического давления в клубочках, замедление их гипертрофии, улучшение работы фильтрационного аппарата, уменьшение протеинурии (нефропротекция) [22].
Ингибиторы АПФ обладают протективными свойствами в отношении артериальных сосудов – уменьшают толщину гладкомышечного слоя и повышают чувствительность эндотелия к вазодилататорам (оксиду азота и простациклину). На уровне церебрального бассейна при длительном применении ингибиторов АПФ наблюдается снижение частоты транзиторных ишемических атак и инсультов [23].
Ингибиторы АПФ используются в кардиологии очень широко. К наиболее изученным препаратам группы относится эналаприл. Показана высокая эффективность препарата не только в лечении АГ, но и у больных с ХСН [24], а также в постинфарктном периоде [25]. Нефропротективные возможности эналаприла используют при лечении больных с СД и диабетической нефропатией [26, 27].
При мягкой АГ для достижения целевого уровня АД, как правило, бывает достаточно монотерапии эналаприлом. В более тяжёлых случаях, при АГ II-III ст., рационально комбинировать ингибиторы АПФ с другими антигипертензивными средствами, в частности, с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками [6]. Во избежание негативных метаболических эффектов тиазидов, особенно у пациентов с выраженной дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом, целесообразно использовать комбинацию эналаприла с индапамидом (Энзикс). Комбинированный препарат сохраняет все положительные эффекты ингибитора АПФ эналаприла, которые дополняются гипотензивным и нефропротективным действием индапамида. Данная комбинация характеризуется потенцированным синергизмом действия, обеспечивая высокую частоту достижения целевого уровня АД. Важными достоинствами комбинации эналаприла и индапамида являются метаболическая нейтральность, минимизация побочных эффектов компонентов и органопротекция. Энзикс также обладает высоким комплаенсом в связи наличием трёх форм выпуска препарата, отвечающих стандарту лечения трёх степеней АГ, и расположением таблеток в блистере утро/вечер, повышающим регулярность приёма препарата. Кроме того, нефиксированная комбинация двух препаратов в одном блистере позволяет титровать дозы препарата, чего лишены традиционные фиксированные комбинации.
Отличительными чертами Энзикса являются высокая клиническая эффективность вне зависимости от пола, возраста пациента, причины АГ и безопасность для больных сахарным диабетом и нефропатией, что было доказано в полномасштабных клинических исследованиях ЭПИГРАФ I (550 больных) и ЭПИГРАФ II (297 больных), проведённых на базе ведущих кардиологических центров России.

Читайте также:  Что лучше маммография или мрт молочной железы

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
Сартаны (лозартан, валсартан, ирбесартан и др.) блокируют взаимодействие ангиотензина II с ангиотензиновыми АТ1-рецепторами. В итоге, несмотря на наличие ангиотензина II, его неблагоприятные эффекты реализоваться не могут.
В целом, сартаны похожи на ингибиторы АПФ и ранее использовались при непереносимости последних (сухой кашель, аллергические реакции). На сегодняшний день накоплен большой опыт их использования и доказательная база, подтверждающая долгосрочную эффективность сартанов при АГ (в т. ч. осложнённой гипертрофией ЛЖ) [28], диабетической нефропатии [29], ХСН [24, 30]. Остальные сердечно-сосудистые показания к назначению остаются предметом дискуссии и требуют дальнейшего уточнения. Существенным ограничением к использованию сартанов является их высокая стоимость.

Бета-адреноблокаторы
ББ устраняют чрезмерное воздействие САС на сердце, что ведёт к снижению частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и снижению АД. ПСС на начальных этапах лечения может оставаться повышенным. БАБ в некоторой степени уменьшают активность РААС, блокируя синтез ренина в почках. Под влиянием БАБ нормализуется функция барорецепторов синокаротидной зоны [4, 31]. В настоящее время наиболее широко используются кардиоселективные БАБ (бисопролол, метопролол, бетаксолол и др.), поскольку эти препараты в наименьшей степени воздействуют на тонус бронхов.
Существуют БАБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами. Карведилол блокирует не только β1- и β2-рецепторы, но и незначительно α1-рецепторы периферических артерий, что способствует снижению ПСС и более выраженному снижению АД [32]. Небиволол способен увеличивать количество оксида азота (NО) – местного вазодилататора, благодаря которому усиливается антигипертензивное и антиишемическое действие [33].
БАБ рекомендуется использовать у пациентов с АГ и сопутствующей стенокардией, после перенесённого инфаркта миокарда, при некоторых тахиаритмиях, в сочетании с ингибиторами АПФ при ХСН (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) [4, 6, 31]. Главным ограничением к использованию БАБ является бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит.

Блокаторы кальциевых каналов
Все БКК делятся на 3 группы: дигидропиридины (амлодипин, фелодипин, исрадипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем), фенилалкиламины (верапамил). Последние две группы являются пульс-урежающими.
Для лечения АГ в основном используют дигидропиридиновые производные, которые преимущественно влияют на тонус артериальных сосудов, ограничивая поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки. В результате происходит расширение артерий и снижение ПСС. Возможно развитие компенсаторной тахикардии, особенно на начальном этапе лечения.
Верапамил преимущественно влияет на сердце, дилтиазем – примерно в равной степени на сердце и сосуды. Эти препараты замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, что позволяет использовать их в качестве противоаритмических средств. Сократимость миокарда в той или иной степени снижают все БКК (наиболее сильно верапамил) [4, 34]. По этой причине их не рекомендуется использовать для снижения АД у пациентов с ХСН [24].
БКК обладают так называемой метаболической нейтральностью: препараты группы не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен. Поскольку БКК улучшают коронарный и церебральный кровоток, их применение обосновано при АГ с сопутствующей ИБС или цереброваскулярной недостаточностью [35, 36].

Заключение
Итак, лечение АГ является сложной задачей, требующей постоянной совместной работы врача и пациента. Необходимо активно использовать как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. При подборе фармакотерапии следует учитывать сопутствующую патологию и переносимость препаратов при длительном применении. В случае назначения комбинированной терапии для удобства и с целью повышения приверженности больных к лечению целесообразно использовать представленные на рынке фиксированные комбинации антигипертензивных средств.

Ссылка на основную публикацию
Что кушать от глистов
Немытые фрукты или овощи с грядки, общение с животными, если потом не помыть руки и притронуться ими к продуктам, могут...
Что значит дискинезия желчевыводящих путей
Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение сокращений желчного пузыря и желчных протоков. Заболевание может проявляться либо замедлением оттока желчи (гипомоторная дискинезия),...
Что значит если болит в правом боку под ребром
Боль в правом боку под ребрами является довольно тревожным симптомом, поскольку она наиболее часто возникает при протекании какого-либо заболевания. Такому...
Что лечат нистатином в таблетках
Состав и форма выпуска Диагнозы Рекомендуемые аналоги Торговые наименования Инструкция МЗ НИСТАТИН таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500000 ОД ИНСТРУКЦИЯ по...
Adblock detector